החולה הסיעודי שנדחה ע"י חברת הביטוח, תבע וזכה ב-554,000 ש"ח
ישנם מקרים רבים בהם מי ששילמו על ביטוח סיעודי במשך שנים רבות, לא פנו או נדחו על ידי חברת הביטוח בדיוק כשהיו זקוקים לכסף. במקום לוותר, אפשר לפנות לעורך דין עם הניסיון המתאים – שיילחם כדי שתקבלו בדיוק מה שמגיע לכם.
מהו ביטוח סיעודי?
י.ש. בן 79 מחולון , שילם עשרות שנים, עבור ביטוח סיעודי. ל- י.ש. היתה פוליסה סיעודית דרך קופת החולים ופוליסה נוספת באופן פרטי. לפני כשנתיים וחצי חלה ובמרוצת הזמן הפך לסיעודי ואף הוגדר , על ידי רופאיו , כאדם שזקוק לעזרה במרבית שעות היממה. הוא פנה לחברות הביטוח בבקשה לפיצוי כספי ונדחה בטענה שאינו עונה על ההגדרה לחולה סיעודי, על פי תנאי הפוליסה. הוא פנה למשרד עורכי דין שמתמחה ומנוסה בטיפול במקרים סיעודיים מול חברות ביטוח. עורכי דינו נכנסו לתמונה והגישו מיד תביעה לחברות הביטוח. כעבור זמן קצר ולאחר הפעלת לחץ משמעותי מצד עורכי הדין , הם הצליחו להשיג ל- י.ש. פיצוי כספי בגובה 554 אלף ₪.
בישראל של היום, מתברר למרבה הצער, שגם תשלום חודשי עבור ביטוח סיעודי, הוא לא בהכרח "תעודת ביטוח". לא מעט מהמבוטחים שפונים לבדם לחברת הביטוח בתביעה לממש את הביטוח הסיעודי שלהם, מקבלים דחייה בטענות שונות – וכך מאבדים פיצויים של מאות אלפי שקלים או קצבאות חודשיות בסכומים גבוהים, בדיוק הכסף שאמור היה לעזור להם להתמודד עם מצבם הקשה ולהמשיך לחיות בכבוד, בלי לרושש את המשפחה. תביעת סיעוד יכולה להיות מוגשת בעקבות תאונה, הליך רפואי שכשל, ירידה קוגניטיבית בתפקודי המוח, תשישות נפש או שילוב של מגוון מחלות רקע אשר בעקבותיהן נותר הנפגע במצב סיעודי בו אינו מסוגל לבצע 3 או יותר פעולות פשוטות (כגון לעבור ממצב שכיבה וישיבה לעמידה לבד, להתרחץ לבד, להתלבש ולהתפשט לבד, לאכול ולשתות לבד, לשלוט על סוגרים ולהתנייד(.
במקרים רבים חברות הביטוח המבטחות דוחות את התביעות ללא הצדקה ובהסתמך על חוות דעת של רופא מטעמם שמחליט שבעל הפוליסה אינו סיעודי. מכיוון שהרופאים הללו פועלים מטעם חברות ביטוח , באופן טבעי הם נוטים להגיש חוות דעת שמייצגות את האינטרסים של חברת הביטוח. חברות הביטוח הן גופים גדולים וחזקים, עם עשרות עורכי דין שעומדים לרשותן; אין פלא שמבוטחים רבים מתקשים לפעול מולן ומוותרים מראש . על אחת כמה וכמה במקרה שהתביעה שלהם נדחית, הרוב פשוט מוותרים על המשך התהליך, וגם על סכומי הכסף הגדולים שמגיעים להם. הם חוששים שאין להם שום סיכוי מול עוצמתן של החברות האלה, ומתקשים להבין את השפה המשפטית המבלבלת שהן מקפידות להשתמש בה.
רבים נתקלים בקשיים בהתנהלות מול חברות הביטוח וחשוב לדעת שיש פתרון וכי ניתן לשנות את ההחלטה. המבוטחים חייבים להבין שגורם מקצועי צריך ללוות אותם מול חברות הביטוח ורצוי שזה יהיה עוד לפני שלב התביעה. יש לבדוק היטב את הפוליסה של כל מבוטח מכיוון שבדיקה מקצועית היא קריטית בהשפעתה על סכומי הפיצויים והקצבאות שהחולים הסיעודיים ובני משפחתם יקבלו . שלב בדיקת המסמכים הרפואיים והגשתם הוא קריטי להצלחת התביעה. רבים שוגים בנקודה זו ומתפתים לשלוח את המסמכים לחברת הביטוח מבלי שגורם מקצועי בחן אותם לעומק. חלק גדול מהסיבות לדחייה מתחילות כאן והשגיאות שנעשות בשלב הזה, מקשות מאוד לעיתים, לתקן בעתיד. חשוב גם הליווי של גוף מקצועי שמכיר את אופן ההתנהלות מול חברות הביטוח, מכיר את הפונקציות הרלוונטיות ויודע " ללחוץ על הכפתורים" הנכונים. סיכויי ההצלחה של תביעה שהוגשה על ידי גורם מקצועי מיומן ומנוסה, בדמות משרד עורכי דין מוביל בתחום, גדלים דרמטית , לעומת אלו שבחרו להגיש את התביעה לבדם, במטרה לחסוך את שכר הטרחה של עורכי הדין, המבוסס על הצלחה בלבד. סטטיסטית , מי שבחרו להיות מיוצגים על ידי משרד עורכי דין הגדילו בעשרות אחוזים את סיכויי ההצלחה שלהם ואף קיצרו את משך התהליך. זמן שווה כסף ועל אחת כמה וכמה כשאדם נמצא במצב סיעודי.
האינטרס הברור של חברות הביטוח הוא להרוויח זמן ולכן למימד הזמן יש חשיבות גדולה בתהליך. גם למי שנדחה לאחר שפנה לבדו ובחר להגיש ערעור באמצעות עו"ד המכיר היטב את תחום הביטוח, יש סיכויים טובים מאוד לשנות את החלטת חברת הביטוח – ולהתחיל לקבל את הכספים. עצם העובדה שמייצג אתכם מישהו שמכיר את הרגולציה ואת כל החוקים בתחום הביטוח, ועובד מול החברות הללו כבר תקופה, משפרת מאוד את הסיכויים לקבל תשובה חיובית על התביעה. עו"ד שמתמחה ומיומן בתחום יעניק ייצוג וליווי של המבוטחים בכל שלבי התביעה – החל בהגשת התביעה, ועד להגשת ערעורים ובמקרה הצורף אף תביעה לבית המשפט.
תביעות רבות נדחות לאחר שחברות הביטוח שלחו חוקר פרטי בעקבות המבוטח. עו"ד מיומן יידע לפעול גם במקרים כאלה בדרכים משפטיות, ולהשיג את הפיצוי שמגיע למבוטח, ולכן גם אם חלילה חברת הביטוח טוענת כי התביעה נדחתה עקב מידע שהגיע לידיה מחקירה סמויה – בשום פנים ואופן אין להתייאש.
נקודה חשובה נוספת – אוכלוסיות נרחבות אינן מודעות לכך שהן מבוטחות בביטוח סיעודי ואינן מודעות לזכויות המלאות הכרוכות בכך, ולכן מפסידות כסף. ישנם רבים שמבוטחים בביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים ומשלמים בכל חודש עבור הביטוח הסיעודי, במסגרת התשלום לקופות החולים, והם לא מודעים לכך. גם אלה שמודעים והגישו תביעות לחברות הביטוח, נדחים במקרים רבים מאחר שחברות הביטוח מעדיפות להימנע מתשלום הפיצוי הסיעודי. לכן, חשוב מאוד להתייעץ עם גוף מקצועי עוד בתחילת התהליך ולהימנע מטעויות שיקשו מאוד על קבלת ההכרה כסיעודי ויעכבו מאוד את מועד תחילת קבלת הכספים.
רוצה לשמוע עוד?